河北岐黄中医肝胆病研究所

　　一、祖国医学对病毒性肝炎的认识
　　中医一般认为黄疸型病毒性肝炎是属于"黄疸"范畴的病变。但是，黄疸不一定就是病毒性肝炎，需要辨病。无黄疸型病毒性肝炎颇似中医的"肝郁"、"胁痛"，这是依据《内经》："肝病者，两胁下痛"。"肝病头目眩，胁支满，三日体重、五日而胀、三日腰脊少腹痛，胫酸"等文献所描述的症状而认识的。但病毒性肝炎还具有食欲不振（纳呆），恶心，腹胀，便溏等消化系统症状。在初期也可有畏寒、发热。因而有人把病毒性肝炎归属于中医的"脾病"。这个问题有过争论，我们认为肝的部分生理功能与"脾"密切有关。《金匮要略》说："见肝之病，知肝传脾"。指出肝病会影响到脾，是有指导意义的。
　　黄疸最初称为"瘅"，如《内经》说："湿热相交，民当病瘅"。关于瘅的记载最早见于《山海经》。《伤寒明理论》解释为"瘅者黄也"，瘅与疸同音，古相通用，自后汉张仲景以后，渐多改为黄疸。
　　最早的医籍《内经》已有关于黄疸这一病证的描述：如《素问》"溺黄赤安卧者黄疸"，"目黄者黄疸"。《灵枢经》疾诊尺篇："身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而X者不嗜食"。在经脉篇中记有："足太阴，足少阴所生病皆能发黄疸"。这是由于脾湿胃热交互郁结而成，因湿热闭藏于脾，脾主四肢为四运之轴，而脾所留滞的湿热藉四运之力，运输于外，因而发生黄疸，故经云湿热相交民当病疸也。《伤寒论》阳明篇："伤寒七、八日身黄，阳明发黄"。《金匮要略》记有："然黄家所得，从湿得之"。又说："肾劳而热为女劳疸，湿热伤脾，而为谷疸"。并记有"跌阳脉紧而数，数则为热，热则谷消；紧则为寒，食而为满，跌阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱身体尽黄"。《沈氏尊生书》说："天行疫厉以致发黄者，皆谓之瘟黄"。三因方谓："各种黄疸都与水食有关"。《医宗必读》"黄者中央戊己之色，故黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，受挟火热则郁而成黄"。《证治准绳》谓："黄疸乃脾胃气虚，感受湿热，郁于腠理，淫于皮肤，蕴积成黄"。《医学心悟》认为"谷疸、酒疸、黄汗为阳黄。女劳疸为阴黄。……黄疸者目珠黄渐及皮肤黄色，此为湿热壅遏所致，湿蒸热潮黄色成矣。然湿热之黄，黄如桔皮柏皮间火气而光彩此名为阳黄。又有寒湿之黄，黄为熏蒸色暗不明，手足厥冷，脉沉细此名为阴黄"。黄疸的分类由汉、隋、唐、宋以来有五疸、九疸、三十六黄之多，颇为详尽。明张景岳主张舍繁从简，他按黄疸的症候群，根据其性质分为阳黄及阴黄两大类。
　　病毒性肝炎系全身性感染，而以肝为主要受侵袭脏器的疾病。肝主藏血，性喜条达，脾主运化，性喜温煦，湿热之邪，侵犯肝脾，肝气郁结则瘀凝，脾运不健则湿滞，且肝与胆，脾与胃、脏腑相连，又为表里，脏病及腑是较自然的。尤其湿热累及于胆，致使胆失疏泄，则胆法渗溢，成为黄疸。临床上常以黄疸程度的深浅，持续时间的久暂，作为衡量预后的指标之一，实践证明确有参考价值。
　　无黄疸型病毒性肝炎，在祖国医学中怎样认识呢？在国内曾有不同的看法；由其临床辨证来看，多倾向于"肝郁"、"胁痛"、"谷疸"的范畴。《内经》刺热篇载有："肝热病者，小便先黄，腹痛多卧……胁满痛"。这是指肝热气郁所引起的胁痛，痞块肝气郁滞。又说："肝脉贯膈布胁肋，足厥阴肝经之络，令人胁痛"。《巢氏病源》说："邪气客于足少阳之络，令人胁痛"。《症治汇补》说："湿热郁火，风令外侵皆令胁痛。……凡胁痛日久不愈者，乃痰郁结成积块，肝积曰肥气，病在左。肺积曰息贲，病在右，发作有时，皆肝木有余"。《症因脉治》"有疠气胁痛之症，病起仓卒暴发寒热，胁肋刺痛，沿门相似，或在一边或在两边，痛之不已，所谓疠气流行之疫症"。可知有肝病常胁痛，肝为刚脏，易动难静，受内外之邪所伤，则肝失其条达之性，肝气横溢，不独本脏受病并能波及他脏。
　　（一）病因病机
　　1．病因：
　　（1）外感传染病：孙思邈："凡遇时行热病，多必内瘀著黄"。《沈氏尊》生书："有天行疫疠，以致发黄者"。《医学入门》："治时行及瘴疟疫疠，急发黄"。缪仲醇谓："凡黄有数种……误食鼠粪亦作黄"。似说出钩端螺旋体病与黄疸的关系。这是指外因方面。
　　（2）饮食因素：张仲景首先提出"谷疸"，指出饮食与黄疸的关系。《圣济总录》释："失饥饱甚，则胃中满塞，谷气未化，虚热熏蒸，遂为谷疸"。以后医家均很强调饮食因素对黄疸发生的重要性。
　　（3）饮酒：张仲景指出的"五疸"、"酒疸"是其中之一。《巢氏病源》："夫虚劳之人，若饮酒多，进谷者少，则胃内生热，……则身目发黄"。孙思邈谓："夫发黄，多是酒客"。
　　（4）血瘀：血瘀可以致黄疸，这首先是《伤寒论》提出的。"太阳病身黄……血证也，抵当汤主之"。《医学传灯》："女劳疸者，身黄加以额黑也……皆蓄血之所致也"。《沈氏尊生》："又有瘀血发黄，身热，小便自利，大便反黑，脉芤而X。当用药下尽黑物为度（宜桃仁承气汤）"。
　　（5）虚劳：虚劳可致黄疸，如张仲景说："男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤"。又《景岳全书》谓："阴黄之病，何以致之？盖必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外"。钱镜湖《辨证奇闻》谓："女劳疸，其证肾气有损，致成黄疸"。这些是内因，也是致成黄疸的原因。
　　2．病机：发黄的病机，各家解释不一，主要论点为《内经》所提出的："湿热相交，民当病瘅"。朱丹溪用"XX相似"来比喻湿与热发黄的道理，提示我们湿热为黄疸的主要发病机制，前人研究形成湿热的成因，当推清代温病学派。薛生白说："湿热病属阴明，太阴者居多，中气实者则病在阳明，中气虚者则病在太阴。……要之湿热病邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多太阴阳明受病。……膜原者必通肌肉近胃府，即三焦之门户，实一身之半表半里，邪由上受，直趋中道，故病变多发膜原。太阴之伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪非由脏及腑之谓。若湿热之症，不挟内伤，中气实者其病必微，或先因于湿，再因饥劳而病，亦属内伤湿，标本同病，然劳倦伤脾为不足，湿邪亭滞为有余。
　　由上述可以看到薛氏对湿热的成因及感染途径都作了详细的叙述。王孟英又补充湿邪停聚为有余之说；谓："脾伤湿聚曷云有余？盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣"。
　　按薛、王二氏的论点，太阴、阳明的湿热成因，除少数患者从表伤者外，饥饱劳逸为产生湿热的主要原因。所指饥饱劳逸者，皆是违背了《内经·上古天真论》的："饮食有节，起居有常，形与神俱"的摄生要求。在这里也反映出"病从口入"的一途。
　　祖国医学认为病毒性肝炎的病因主要为湿热所致，经口传染的，而何以有黄疸型及无黄疸之分呢？我们的看法是：正如《内经·天元正纪大论》歧伯所说："五气之常太过不及发异也。……太过者暴，不及者徐，暴者病甚，徐者为病持"。岐伯此论概指一切疾病的发病规律，湿热症、黄疸、胁痛、脾胃内伤等，亦不越此范围。
　　仅就黄疸型和无黄疸型病毒性肝炎来说，黄疸型病毒性肝炎常常是发病暴而且甚（重）。无黄疸型病毒性肝炎则相反，多发病徐缓，病程持续日期长，二者的常例是前者，发生危险多，且在出现黄疸症后，或略后一些时间。至于后者很少在发病初期有暴甚者，多在久治不愈后发生不良后果。
　　太过者有余，不及者不足，我们理解黄疸型属于有余，无黄疸型为不足。但有余和不足，常常是互相依附，同时存在着的。正如《内经·天元正纪大论》所说："有余而往，不足随之，不足而往，有余从之"。所谓往者去也，事物在发展运动中，体现太过和不及的变化规律。例如无黄疸型病毒性肝炎，在初期发病一般是属不足，假如久治不愈，到末期往往是出现有余，末期肝硬化腹水，就是不足之中的有余。患者气血日衰体力日下，在不足之中出现的有余，它和有余之中的不足完全相反。有余和不足，有正常情况下，也是同时存在，这种变化是消息盈亏的运动的结果。
　　（二）临床症状及症候分型　病毒性肝炎的一般症候为全身乏力，胃脘胀满、纳呆、恶心，厌油食，大便燥结，有时溏泻，呈白色或灰白色（黄疸型），尿黄色或深黄色，甚至赤X，左胁胀痛，拒按，背X，肝脾肿大等症。根据临床所见，一般分为黄疸型和无黄疸型；黄疸型分为阳黄及阴黄二种。
　　1．阳黄症：黄色鲜明，若桔子色，身热烦渴或骚扰不安，消谷善饥，恶心。小便赤X热痛，大便秘结或溏泻，胁痛身体瘙痒，全身倦怠，脉洪滑或弦数有力，舌苔黄腻或干燥，舌质发赤。
　　2．阴黄症：黄色暗晦如烟熏，神思困倦，语言轻微，畏寒少食，四肢无力，胁痛，背痛，大便时溏时燥，以溏为多见，喜静恶动，脉虚软或细弱无力，舌苔白腻或光滑。
　　无黄疸型病毒性肝炎，一般不易诊断，在临床辨证上，多采用综合鉴别方法。
　　（1）实症：常见于初发的时候，一般病程较短，心中烦热，胃脘胀满，纳呆或厌食，时冷时热，右胁痛，拒按，头痛头昏，失眠多梦，大便秘结，小便有时不利，舌苔黄腻，舌质赤，脉象弦实或弦数有力。
　　（2）虚症：多为病程迁延一个阶段的，身体衰弱，精神不振，倦怠无力，体乏，头晕，失眠，多恶梦，消化不良，纳呆，嗳气，腹胀，心跳气短，右胁胀痛，肝肿大。舌苔白腻或光滑，脉弦细无力或弦数而软。
　　二、治疗方案
　　治疗总则是除湿清热。黄疸型病毒性肝炎的治疗，必先清除黄疸，再用清肝化郁之剂，或在消除黄疸的同时，佐以疏肝化郁之药。阴黄则宜湿补行湿为主，阳黄则以清热利湿通二便为主。
　　无黄疸型病毒性肝炎有治疗，应根据脉、苔辨别虚实，而用清热开郁，养脾舒肝，解毒活血利湿为主的方法；苦辛淡渗法兼通泄法；或苦辛淡清法。在实证时以清肝化瘀泄热和胃之剂；虚证宜用补气和胃、疏肝化瘀为主的药物。

分类		黄疸色泽	寒热	汗	头身	胸腹	饮食	大便	小便	舌苔	脉象
黄疸型	阳黄	黄色如桔皮柏皮而有光泽	发热	但头汗而身无汗	常烦躁不安	腹满	厌油食，烦渴	秘结干硬	不利热痛	黄腻干	洪滑有力
黄疸型	阴黄	黄如烟熏色暗而不明	畏寒而不发热	常自汗	精神不振，喜静恶动，乏力	心下硬按之痛，胁痛	口淡、乏味、食少	大便不实	自利	白腻光滑	沉细无力
无黄疸型	实证	无	有时有热	不定	头晕头痛，烦燥背X	腹满，胁痛	纳呆，烦渴	燥结	不利或正常	黄腻	弦数有力
无黄疸型	虚证	无	少见	少	倦怠无力、精神不振	心下硬，胁痛，腹胀	消化不良，纳呆	溏或正常	自利	湿浊白腻	弦数无力

　　病毒性肝炎的治疗，以服药为主，但必须配合卧床休息及饮食疗法。

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